時隔13年，重疾險疾病定義使用規(guī)范修訂版出爐。新規(guī)定首次引入輕度疾病定義，將原有的25種重疾定義擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度拓寬了保障范圍。
隨著重疾新規(guī)的發(fā)布，各保險公司又要為升級改造“明星產(chǎn)品”、全新推出新產(chǎn)品而忙活了。
11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會重磅發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(下稱“重疾新規(guī)”)，明確要求各公司不得在過渡期(2021年1月31日)結(jié)束后繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品。
“只給3個月的過渡期，能把拳頭產(chǎn)品升級改造出來就很不錯了，推出全新產(chǎn)品肯定來不及。”上海某中小壽險公司產(chǎn)品開發(fā)部負責人向記者直言，升級改造主要是修改部分責任、定義和費率，交費期、保險期間以及主要責任等基本要素不動。
中國銀保監(jiān)會人身險部副主任賈飆特別強調(diào)，各公司應(yīng)加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。
“新舊產(chǎn)品過渡期，促銷估計不可避免，只是希望行業(yè)能少些銷售誤導。”中國精算師協(xié)會正會員、北美精算師、愛選科技聯(lián)合創(chuàng)始人何劍鋼在接受記者采訪時表示，新規(guī)中將甲狀腺癌TNM分期為I期的納入了輕度疾病賠付，按照30%保額進行分級賠付。消費者如果覺得需要甲狀腺癌全額賠付，可以選擇舊產(chǎn)品。如果希望采用更符合當前情況定義的保險，可以等著新產(chǎn)品上市。“不同的選擇意味著支付不同產(chǎn)品責任的保費，但核心訴求是自己有沒有要購買保險的需求，越早買，就越早有保障”。
病種數(shù)量增加至28+3
何劍鋼總結(jié)稱，相比2007版舊版重疾定義，新規(guī)主要有7個方面變化，區(qū)別較大。
1、數(shù)量從25種擴展為28種，再加3種輕癥。新增重疾為：嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎。新增3輕癥為：惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。
2、輕癥賠付比例為最高30%。
3、甲狀腺癌將TNM分期為I期的納入輕度疾病賠付，按照30%保額進行分級賠付。
4、命名更清晰，名稱上就體現(xiàn)了重大標準。如：“惡性腫瘤”變成“惡性腫瘤——嚴重”;保障的疾病名稱單獨出現(xiàn)時，應(yīng)當采用主標題和副標題結(jié)合的形式，如：【惡性腫瘤——重度】——不包括部分早期惡性腫瘤。
5、定義更加準確，結(jié)合最新的醫(yī)療臨床實踐，同時又考慮了理賠的實務(wù)操作。例如：冠狀動脈搭橋術(shù)由“開胸”規(guī)范為“切開心包”;心臟瓣膜手術(shù)由“開胸”規(guī)范為“切開心臟”;重大器官移植術(shù)增加了小腸的異體移植手術(shù);主動脈手術(shù)由“開胸或開腹”規(guī)范為“開胸(含胸腔鏡下)或開腹(含腹腔鏡下)”。
6、定期評估機制：新規(guī)明確至少每5年對疾病定義及規(guī)范進行全面評估。
目前重疾險在健康險業(yè)務(wù)總保費中占比近60%，是健康險領(lǐng)域非常重要的保險產(chǎn)品形態(tài)，也是各保險公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。因此，重疾新規(guī)的出臺將對消費者產(chǎn)生較大影響。
甲狀腺癌分級賠付 利好消費者
值得一提的是，此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。
銀保監(jiān)會有關(guān)負責人表示，根據(jù)最新醫(yī)學實踐，科學劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。在舊規(guī)范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面。
何劍鋼認為，這種變化對消費者來說更合理、更公平。“甲狀腺癌分型中90%以上的對人危害不大，致死率低，對人體危害較小，治療費用也較少，通常人均住院費用為1至2萬元。”何劍鋼分析稱，最近幾年保險公司的重疾理賠，特別是中小公司和網(wǎng)銷為主的公司，甲狀腺癌都高居第一位，占到癌癥賠付比例的30%至40%，但實際上甲狀腺癌在高發(fā)癌癥中僅排第七。
目前甲狀腺過高的理賠額，最終還是會轉(zhuǎn)移到消費者身上，他們要為這樣一個對人體危害并不大的病種承擔更高額的保費，這一系列因果最終導致重疾險“低保費、高保障”的杠桿效用削弱。
同時將I期甲狀腺癌變?yōu)檩p癥，也是國際趨勢，是為了重疾險的健康多樣化發(fā)展，能夠用合理的成本，根據(jù)病情的嚴重程度，提供更具有針對性、區(qū)別性的保障。
價格更科學合理
那么，重疾新規(guī)發(fā)布后，新的重疾險產(chǎn)品會不會降價?消費者要不要退舊買新?
何劍鋼指出，首先從市場和專業(yè)者的角度看，這次的重疾定義修改和新的重疾發(fā)生率出來，對于產(chǎn)品的影響將不會是一邊倒的情況。對于新定義和新發(fā)生率的切換，許多專業(yè)人士做了非常多的量化分析，都沒有覺得老產(chǎn)品就一定好，或者新產(chǎn)品就一定好。
當然單就定義來說，新定義更準確、科學，也更適應(yīng)當前的市場，未來保險公司也會切換到新的定義里去，使用新的發(fā)生率定價。產(chǎn)品價格會有不同，評估的準備金也會有不同。但從量化分析來看，產(chǎn)品價格并不是絕對的漲或跌。
另外，何劍鋼認為，新舊切換不要被不好的市場行為拖著走。價格戰(zhàn)不是長久的，合理才是長久的。這個合理建立在“和”字上，講究的是三方平衡——消費者滿意、公司長久運行、監(jiān)管放心。那我們能做什么呢?做好基礎(chǔ)工作，配合政策，創(chuàng)造更有風控技術(shù)含量的新時代保險產(chǎn)品，這才是長久之計。
“從保護消費者利益角度，本次修訂特別對風險邊際進行了科學優(yōu)化。從價格上看，對于主流重疾險產(chǎn)品，如果在相同保障責任的前提條件下，重疾險產(chǎn)品價格會略有下降，對于定期重疾險產(chǎn)品，部分年齡段的價格會有明顯下降。”中國精算師協(xié)會有關(guān)負責人表示，總體上看，重疾表修訂使重疾險產(chǎn)品價格更加科學合理。
(記者 羅葛妹)
